摘要
背景：用药用尼古丁代替香烟以使烟民减少危害的做法已经引起众多争议。现已倡议利用无烟烟草作为戒烟方法和减少吸烟危害的手段。以这些方式来使用无烟烟草的影响相对而言还不太为人们所了解。
方法：本文综述了利用无烟烟草作为减低烟草毒素量和危害方法的相关问题和研究。
结果：无烟烟草的毒性因品牌，国家的不同而有所差异。现有的香烟和无烟烟草对比结果表明吸烟会对健康造成更多的负面影响，同无烟烟草相比，吸烟更可能会使人上瘾，难于戒掉，复吸比率相对较高。另一方面，吸食无烟烟草会刺激致命烟草产品－香烟的消耗。另外，无烟烟草并非无害，只是危害性较小。可利用药用尼古丁作为一种有效的治疗方法。而且，无烟烟草产品的管理审查与药用尼古丁产品不同。
结论：利用无烟烟草作为减少危害的方法之前，应进行更为大量的研究并制定相关法规。
关键词：无烟烟草，危害减少，毒性
绪论
近年来，人们已经考虑利用不燃烟或是无烟烟草作为不能或不愿戒烟的吸烟者减少危害的方法。医学研究院题为清洁烟雾，评估烟草减少危害的科学基础的报告的对其的定义为，即使使用此种产品会一直接触与烟草有关的有毒物质，还可降低与烟草相关的总死亡率和发病率的一种产品。利用无烟烟草作为减少危害的作法已在瑞典进行，瑞典的与烟草相关的总死亡率和发病率已经明显下降。这种下降已被归结为因男性烟民大量食用鼻烟导致的吸烟普遍减少所致。此外，几个瑞典群组研究表明大多数人停止吸烟都与食用无烟烟草有关。然而，相似的吸烟普遍减少也出现于未用无烟烟草代替香烟的女性中。因此，这种普遍减少可能是瑞典已经使用的其它的重要的烟草控制方法所致。由此，这个问题仍要在科学家和烟草控制提倡者间继续争论。
利用无烟烟草作为减少烟草毒素危害的做法可在几个层次上实现。无烟烟草可以作为禁烟场所，不方便吸烟或是减少二手烟时的替代品。无烟烟草公司已经针对在禁烟场所或为了减低二手烟危害而食用无烟烟草的烟民进行试销。这种争取吸烟者市场的努力会为无烟烟草公司带来巨大的经济利益，也会导致重大的公共健康危害。例如，这种替代方式不会必然导致减少尼古丁或烟草毒素对个体的危害。就是说，无烟烟草可以用于吸烟者通常不能或不想吸烟的情况下；因此，无烟烟草的使用会潜在地增加所有毒素的危害。此外，尽管其他人已经就食用无烟烟草可能最终会提高戒烟的兴趣进行过争论，但这种作法因渐增的持续吸烟可能会导致更多的危害。其它两种潜在地更合理的减少危害的方法包括把无烟烟草作为那些主动尝试减少吸烟数量的烟民的替代品。或是，无烟烟草可作为一种戒烟手段，有助于戒掉所有烟草制品的手过渡期手段，或是用作吸烟的长期替代品。本文的重点是针对后两种方法中无烟烟草在现有吸烟者中的效用。由于烟草产业把无烟烟草定位为抽烟的一种相对安全的选择产品的现有努力，使用这些传说的正面的和反面的减少危害方法需要考虑。此外，少数科研者和公共卫生组织成员提倡由吸烟到无烟烟草使用的转换，将会对公共卫生有重大益处。本文就考虑将无烟烟草作为一种减少危害的方法的基本原理，现有的尽管有限的检测这种方法功效的文献和未来研究建议进行论述。虽然重要，但不会有广泛的关于如果选择无烟烟草而不是香烟作为烟草原始产物，公共卫生是否能受益的讨论。
基本原理
利用无烟烟草作为减少危害的方法的几个理由已经列出。这些理由中重要的一点是无烟烟草相对香烟而言对与健康相关的负面关联较小。评估表明无烟烟草导致大约2％的吸烟死亡率和只有一半风险的和持续吸烟相关的口部癌症。针对停止吸烟者和转向无烟烟草烟民的各年龄组的评估表明二者的平均寿命相同。为了加强这个可以明显降低与使用无烟烟草相关的疾病危害的论据，在新近的流行病学调查中，调整年龄，种族，性别和贫困状况后，曾经食用无烟烟草者的死亡率与不论各种原因，癌症或心血管而不食用烟草制品者的结果没有不同。然而，这项研究存在方法上的缺陷。例如，少数重大差异会存于辨别不食用者和无烟烟草烟草食用者中，因为后者的人口组成中包括一次的曾经食用者，还因为不食用者中也包括雪茄和香烟吸食者，大约为美国男性的24％。此外，在此项研究的初步检测中，20世纪70年代女性无烟烟草食用者主要食用鼻烟，而男性食用无烟烟草的主要形式为嚼烟，其包含的致癌物质低于鼻烟。此种因素也许可以在一定程度上解释为什么男性无烟烟草食用者在Accortt等的研究中未出现死亡风险增加，而女性无烟烟草食用者的死亡危险相对于不食用者增加了
然而，这种产品与香烟相比毒性的减少从根本上是因为无烟烟草不含有燃烧产物。无烟烟草食用者同那些会另外遭受二手烟的个人不会受如与人类潜在致癌相关的苯磷二酚等燃烧物质和一氧化碳，丙酮，氨或丙烯醛等有毒气体的影响。此外，行政规定也会影响人体不同部位的受影响程度。虽然一项研究表明暴露于烟草特有亚硝胺，NNK和NNN中老鼠两肺出现症状并出现位点专一口腔瘤，但因为无烟烟草食用者不会吸入这种物质，所受毒素危害较少，它们不太可能导致如慢性阻塞性肺病，肺气肿和肺癌等的肺病风险增加。
与无烟烟草有关的主要疾病情况为口腔病理学，包括口腔癌症和增加心血管病风险的因素。口腔癌症的几率主要是视无烟烟草产品中的烟草特有亚硝胺水平而定。瑞典等一些国家的无烟烟草产品与美国等其它国家的相比相关的亚硝胺较低。在美国，TSNAs的集中范围为5280－141000ppb，高于食品产品允许值的百倍至千倍。马萨诸塞州烟草控制计划委托的一项新近的研究表明美国各品牌湿鼻烟的TSNA水平明显高于瑞典的流行品牌。例如，美国最流行的两个湿鼻烟品牌Skoal和Copenhagen中的TSNA总水平分别为64.0和41.1μg/g。这是瑞典一个流行品牌Etta TSNA<总水平即2.8μ－23倍。此外，Skoal和Copenhagen中的TSNA的水平在室温下存放6个月后会升高，而Etta则没有变化。这些TSNA水平上的差异可以解释为什么瑞典进行的研究显示与吸烟者和不食用相似水平烟草产品者相比呈现低的口腔癌症相关率。另一方面，美国无烟烟草食用者口腔癌症的几率大约高出不食用鼻烟者的3倍。不幸的是，自不控制会导致口腔和烟癌风险的香烟和酒的食用以来，大多数的美国研究具有局限性。越来越多的新近研究表明食用无烟烟草不会增加口腔癌症的发生，但研究与方法有关。Bouquot和Mechkstroth进行了严格的生态分析，比较了十分流行食用无烟烟草的西弗吉尼亚和其它较少食用无烟烟草地区的口腔癌的发生率或死亡率。此项研究没有校准如种族等主要的混杂因子。Sterling等进行的研究是以很少量的口腔癌死亡案例为基础，测量了确实死于口腔癌患者中的食用无烟烟草人员。还有，使用的对照组与20世纪70年代到80年代间无烟烟草食用流行病学变化的案例组不能很好的对应。Mashberg等的研究是在十分罕有无烟烟草食用的美国部分地区进行的。某些口腔癌和无烟烟草食用间关联的可变性也可以归因于美国国内销售产品中的烟草特有致癌物质或亚硝胺水平的差异。其它一些国家，如南非，印度的无烟烟草产品含有很高水平的亚硝胺。与美国相比，高水平的亚硝胺在一定程度上会导致印度口腔癌发生率的双重增加。口腔癌相对风险的不同也会是因为无烟烟草的类型。在控制研究案例中，口腔癌和呼吸道癌的相对风险汇集性分析中，癌症的相对风险与干鼻烟食用显著相关（（RR＝5.9 [95％CI：1.7，20]），但与湿鼻烟（RR＝1.0 [95％CI：0.8，1.2]）和嚼烟（RR＝1.2 [95％CI：1.0，1.4]）食用呈最低程度的增加。然而，此项分析因在研究中使用了亚硝胺水平差异很大的湿鼻烟品牌和一些未对混杂因子进行控制或包括最低食用在内的不同水平的无烟烟草食用者的低水平研究而遭到批评。其它研究也表明先前存在的条件，如1型单纯疱疹病毒必须能够呈现来了解与无烟烟草食用相关的口部肿瘤增长发展。
除了口腔癌，牙龈萎缩，牙龈发炎和包括无烟烟草角化症，牙齿腐蚀和潜在的牙齿衰退，牙龈周围的牙槽骨丧失在内的口腔损害等与无烟烟草食用相关的口腔病理学也为较大的相关率。黏膜白斑病或口腔损伤发生范围为 18％－64％，无烟烟草食用者的高达 79％，而不食用无烟烟草者为6％。甚至在美国的青少年中，38％的每日鼻烟食用者都受无烟烟草的伤害。这种损害的恶性转换约为2％－18％。与吸烟者不同，这些与无烟烟草食用有关的口腔病理学是局限于烟草放置的部位。虽然吸烟明显与心血管疾病相关，但无烟烟草食用与心血管疾病的关联并不明确。一些研究显示出因心血管疾病而死的风险增加，而其他的研究并未显示心肌梗塞风险的增加。然而，食用无烟烟草会导致心搏率和血压升高是显然的，与不食用者相比，会造成高心脏收缩压和舒张压的更高的相对风险率（1.7－1.8）和2.5倍的更高的血胆脂肪醇过多。高血压在一定程度上可归于尼古丁和无烟烟草产品中的钠的高含量。另一方面，测试导致心血管疾病的其他因素（甘油三酸脂，胆固醇，高密度脂蛋白，低密度脂蛋白，血纤维蛋白原，凝血噁烷A2，胰岛素，葡萄糖[22，49-52]）或者颈动脉内膜增厚或股动脉粥样硬化的研究则没有发现鼻烟吸食者和使用非鼻烟产品的人之间存在差别。
尽管心血管疾病发病率与发病率的增加密切相关这一说法原因不明，人们经常将这两者相联系。在烟民中已发现患Ⅱ糖尿病的几率有所增加[54-57]，但至今只有一项研究发现食用无烟烟草导致患Ⅱ糖尿病的几率增加[58]。对食用无烟烟草另一个关注的问题是胚胎中毒。对动物所作实验已表明尼古丁对胚胎具有毒性和致畸性，包括改变其神经发育[59，60]。对动物的研究发现胚胎接触无烟烟草会导致其后代出生体重和骨化作用下降[61，62]。尽管关于尼古丁对人体胚胎的不利影响的研究比较困难，但是因为通过食用无烟烟草会积累大量尼古丁，所以可以得出合理的结论：无烟烟草对胚胎有害。通过无烟烟草获得尼古丁的量比使用药用尼古丁产品所检测到的多，而两者的最大量是相同的，因为食用无烟烟草延长了尼古丁接触时间，所以使得所接触的尼古丁的总量比吸烟多。总之，尽管与吸烟相比食用无烟烟草患与烟草相关的疾病的几率较低，无烟烟草仍与某些疾病相关。患这些疾病的几率大小取决于产品的类型、成分和食用方法，也可能取决于无烟烟草是散包装还是定量包装[65，66]。食用无烟烟草对健康的总体影响包括在放置无烟烟草的部位患牙周病，有可能导致患心血管疾病的几率增加（但与吸烟程度不同），口腔癌的发病几率增加（这可能取决于产品中致癌物的多少），以及对胚胎的副面影响。需要重点引起注意的是在个人和人群中观察到的患病几率都取决于食用烟草的方式。例如，如果个人或人群中相当一部分人加倍食用无烟烟草产品就有可能导致无法观察到发病率的降低[8]。将食用无烟烟草作为减少危害的方法的第二个原理是与卷烟相比无烟烟草具有减少嗜用可能性的潜力。因为减少与食用无烟烟草相关的危害和戒烟这一最终目标，研究减少嗜用可能性是很重要的。如果嗜用无烟烟草比嗜用卷烟的可能性小，那么用无烟烟草代替卷烟句能更容易戒烟。不幸的是，比较不同产品的嗜用可能性是困难的，且差别不能仅仅归因于产品本身，即食用卷烟或无烟烟草的人的特征可能在嗜用一种药物中起到很大作用。所以必须十分谨慎地对产品之间的比较作出解释。测定药物嗜用可能性的一种方法是测定接受这种药物的人中成为定期食用该药物的人数多少。不幸的是，测定吸烟者与食用无烟烟草者相比是否更有可能对烟草上瘾的数据十分有限。这些数据是根据2000<年《关于全国嗜用药物的家庭调查》（NHSDA）分析而来，这是一个针对年龄在21岁及以上的美国公民的全国性调查。在这项分析中，“曾经吸烟”的人中称其在过去一年内吸烟（占43%）或在过去一个月内吸烟（占37.5%）的人数几乎是吸食无烟烟草者中在过去一年内吸烟（占24.5%）或在过去一个月内吸烟（占18.6%）人数的两倍。当对2000年美国人口进行年龄核对后 ，我们发现那些数字基本保持不变。通过观察“1989年青少年态度及行为的调研”（此项调查包括从11到19岁的青少年[67]）中的数据， 我们可得到关于无烟烟草食用的相似结果。结果显示在尝试过无烟烟草但不经常食用的人中，有 18%的人在四年后的后续调查中称经常食用无烟烟草。从另一项由 Tomar[68]进行的“1998年全国健康访问调查的数据”研究可知，目前82%的男性烟民每天都吸烟，相对而言，每天食用鼻烟的烟民占56%。这些数据表明，相对于无烟烟草而言，卷烟更容易导致对烟草的持续或每日食用。 然而，当我们看任何一种烟草的食用的时候，这些数据就会显示不同的结果。据报道，烟民的烟草食用比例为：过去一年中占50.6%, 过去一个月中占42.9%, 此项比例与无烟烟草食用者对烟草食用的比例(过去一年是61.9%, 过去一个月中是53.3%)相比,如果不是略微低点,也可以说是相似。因此，此项结果表明，曾经食用无烟烟草者很容易导致持续食用像卷烟等这样的其他的烟草产品。事实上，这项数据早已表明37%的“曾经食用”无烟烟草者都称在过去一个月中食用过烟草。因此，为了这场更加强势的斗争——选择无烟烟草可以减少危害——所做的努力可能同样会导致吸烟者比例的提高，特别是在卷烟和无烟烟草销售竞争激烈的环境下。
然而，此项数据确也表明使用无烟烟草不容易导致对无烟烟草的持续食用，但是吸烟则不然。一方面可能是由于此项结果是针对两种产品在药物动力学方面上的不同。药物递送的速度与容易嗜用某种药品有关[69，70]。无烟烟草的吸收率也会由于其烟草的品牌以及其药物动力学的级别不同而有所不同。在美国，Copenhagen 牌的吸收率最快而Skoal Bandits牌的较慢。所有品牌的无烟烟草都比烟草的吸收率慢。而且，来自于无烟烟草的动脉水准容易比来自于卷烟的动脉水准低。尽管还没有任何研究把无烟烟草的相对较强的影响力与烟草进行直接对比，但是Henningfield和Keenan[70]检测到卷烟与毒品的关联性，并且发现无烟烟草食用者与吸烟者相比而言该关联值较低。然而，这种结果可能是由于使用了袋装的无烟烟草，而袋装的无烟烟草与散状的相比在在较大程度上尼古丁吸收率更慢，吸收量更低。
第二个导致嗜用可能性降低的因素可能是与烟草相比更容易减少对无烟烟草的生理依赖。对这个问题的研究也表明同样的结果。有一项研究是在那些没有戒烟意愿的烟民中进行的， 此研究比较吸烟者和无烟烟草食用者中途放弃戒烟的症状。此项研究表明，尽管两者对任何一种烟草产品的尼古丁接触的量和时间长短是相似的，相对于无烟烟草食用者而言，吸烟者的中途放弃情况更为严重[71]。然而，在另一项针对不寻求戒烟疗法的在校大学生的研究则表明，无烟烟草食用者和吸烟者戒烟困难程度[72]是相似的。同样地，当对那些想戒烟的烟民进行调查时，无烟烟草食用者和吸烟者的戒烟程度也十分相似[73，74]。
另外一个导致无烟烟草依赖可能性的降低的原因是一个行为因素。与药物食用行为相关的刺激物的数量可能与依赖药物的程度有关。与吸烟相关的刺激物已经与所增加的吸烟或烟草食用需要相联系（例如，Ref. [75]）。尽管与无烟烟草食用相关的刺激物类型和与卷烟食用者相关的刺激物类型相似，但是与无烟烟草相关的刺激物数量较少。平均来讲，寻求治疗的无烟烟草食用者，每天只需10勺， 而寻求治疗的卷烟食用者每天大约要吸20到30根卷烟。 因此，总的来说，和无烟烟草食用相比，吸烟有可能产生更多的刺激物。如果把每根卷烟所喷出的烟都考虑在内，甚至会出现更多的刺激物。
当我们考虑把食用无烟烟草作为戒烟的方法和减少吸烟危害的手段的时候，无烟烟草与卷烟相比其所有特点会引来更重要的问题，即：与戒烟相比，为何无烟烟草更容易戒除？研究一下针对卷烟的药物性检测的分析结果时，我们就会发现在六个月后期治疗中通过尼古丁贴片和口香糖戒烟的烟民占18%到24%， 使用宽心丸的占10%到17%。 另一方面，对于无烟烟草食用者，在6个月左右时间内戒烟成功率是[76]：使用尼古丁贴片和口香糖的为31%到41%，使用宽心丸药物的则为29%到35%[73，74，77，78]。甚至在通过电话和邮寄进行的两个低密度项目中的“无烟烟草自助戒烟疗法”，其戒烟比例也有23%和18%[79]。 另一项针对参与癌症防御检测的人进行的四年连续调查表明，无烟烟草食用者与吸烟者相比更容易戒烟（其比例分别是20%和16%[80]）。这些结果表明，与吸烟者相比，无烟烟草食用者成功戒烟的比例更大。然而，与无烟烟草食用者和吸烟者相关的主要因素会使结果混乱。例如，无烟烟草食用者更容易戒烟可能是因为他们与吸烟者相比经历的生理紊乱较少， 而生理紊乱被发现与复吸可能性有关[76]。我们可以用另一种间接的方式来看是客观因素还是产品本身影响治疗结果，那就是去观察有吸烟史的无烟烟草食用者是否比无吸烟史的无烟烟草食用者更难以戒掉食用无烟烟草。对先前的研究数据的再次分析[74]显示，即使以年龄为实验变量(以六个月为差量的奇数率 = 1.84 [95% CI: 1.01, 3.23] ; 以12个月为差量的奇数率 = 1.65 [95% CI: 0.90, 3.04])，有吸烟史与无吸烟史相比更有可能成功 。此项研究表明与无烟烟草比较而言，不是吸烟者的性格特点，而可能由于是卷烟而导致烟民很难戒烟。另一方面，与从未食用过无烟烟草产品的烟民相比，那些后来转为食用无烟烟草的烟民中可能会包括不同的人群。
基于以上研究，从根本上讲，无烟烟草产品与卷烟相比，其嗜用可能性明显较抵，上瘾及依赖程度不会象卷烟那么严重， 而且戒烟也较容易，但是与药用尼古丁相比，其嗜用可能性则相对较高[81]。对含有尼古丁的产品进行评估时一定要考虑到获得产品的容易程度，味道（比如口味，特别是在初吸者中尼古丁的吸收）和价格。目前，含尼古丁毒素最多的产品是最容易得到的，而这种产品与毒量较低、嗜用可能性也最低的药物产品相比更是物美价廉。
因此，使用无烟烟草来减少吸烟或戒烟的最后的原因是由于与含有尼古丁的产品相比，无烟烟草的价格较低。既然在低收入人口中烟民反而较多，就不得不考虑价格问题了。买一份鼻烟大约需要4美元。如果每周平均使用3.5罐，每天大约花费2美元[36]。相比较而言，从最初的一份尼古丁碎片两周要用32美元，到一瓶鼻喷式尼古丁一周需48美元，每天就要花费2美元到7美元。市场上最新的产品是尼古丁糖锭，每盒72支糖锭就需要38到47美元，每天要用4美元。烟民每天每包就要花掉2美元（散装烟）及3美元的骆驼牌或马耳波罗牌的卷烟。这些价格的不同就暗示通过税收提高烟草产品价格、与此同时降低药物尼古丁价格的重要性。这样，危险性最低的药用尼古丁就会比危险性较高的含尼古丁的烟草产品便宜，而且低收入群体也能买得起。
总之，结果显示因为有大量吸烟的无烟烟草食用者，所以无论最初是吸烟还是食用无烟烟草都会导致持续使用烟草产品这一同样结果。但是，与卷烟相比，无烟烟草食用者对某一特别产品上瘾的可能性比较低。因此，从卷烟烟民变成无烟烟草食用者可能会提高戒掉所有烟草产品的可能性。此外，由于无烟烟草比极为安全的药用尼古丁便宜，消费者可能更能承担食用无烟烟草的花费。另一方面，无烟烟草也是一种无法避免危害的使人上瘾的药物。进一步来说，无烟烟草与卷烟相比即使戒烟的可能性很大，其复吸率也为60%或者更高。
食用无烟烟草对吸烟的影响
在美国，卷烟烟民食用无烟烟草的比例要比无烟烟草食用者吸烟的比例低。食用无烟烟草的卷烟烟民目前所占的比例是从2.6%[82]到4.7%。在Tomar[68]最近的一项研究中，20%的每日食用鼻烟者及40%的偶尔食用鼻烟者都是烟民。在以前的研究中，目前大约22.9%的无烟烟草食用者现在是烟民[82]。传染病学数据显示少数的烟民用无烟烟草戒烟，并且大部分的无烟烟草食用者报告有吸烟史。调查数据显示目前6.4%的烟民和7%的以前的烟民都用无烟烟草帮助戒烟[83]。称曾经一直是烟民的无烟烟草食用者占33.3%[82]。 在临床诊断的人口中，50%的无烟烟草食用者称他们有吸烟史[74]。在研究无烟烟草对吸烟的影响方面有两个重要问题，一个是无烟烟草的食用是否会减少吸烟；另一个是通过食用无烟烟草是否能够戒烟[68]。同样地，有关这些方面的研究数据十分有限。我们采用“2000年全国药品嗜用家庭调查” 的数据来确定无烟烟草的食用对卷烟消费的影响。此项分析是比较在过去一个月中食用无烟烟草的卷烟烟民和在过去一个月中没有食用无烟烟草的烟民。结果表明，与从未食用过无烟烟草的烟民相比，食用过无烟烟草的烟民吸烟量明显减少。尽管区别不大，但是我们仍可观察到在过去的30天里（分别是19.86±12.16 vs.23.14±10.92,P＜0.0001）吸烟的天数以及在这些天他们平均每天吸烟的根数(3.73±1.59 vs.4.01±1.52,P＜0.0001）。在这份带有国家健康问卷调查数据的分析中表明每天都食用鼻烟的烟民比从不食用鼻烟的烟民吸烟减少， 但是在那些只是偶尔食用鼻烟的烟民中所吸卷烟数量上却没观察到任何区别。同样，再另一项研究中，偶尔食用鼻烟者也和那些从不食用鼻烟者所吸的卷烟一样多，这说明会有可能接触到大量的烟草毒素[80]。在一项病理学调查研究中， 混合烟草食用者要比仅食用一种烟草的烟民吸烟多（分别是2.3 vs.35.1）,这些结果也表明, 合食用无烟烟草和卷烟的人肺癌患病率是单食用一种烟草的二倍[12]。
很少有研究考察把使用无烟烟草做为戒烟的方法。研究这一领域的一种方式就是要把食用过无烟烟草的烟民中放弃戒烟的人数和没有食用过无烟烟草而放弃戒烟的人数进行对比。在一项针对每日都吸烟的瑞士男性烟民研究中，有食用无烟烟草史的烟民中已经戒烟的占66%，而没有食用无烟烟草史的烟民中已经戒烟的占45%（P＜0.001）， 而这种区别在依赖性极强的烟民中更为明显[84]。然而，从瑞典过去五十年内[85]鼻烟食用病理学的巨大变化和烟民中戒烟行为的年龄区别方面来看，尚不清楚这项分析是否适用于各个年龄段，这是一个主要问题。 在一项全国健康问卷调查中[68]，曾经是烟民的男性（例如，他一生中至少抽过10根烟）每天食用鼻烟而后戒烟或在过去的一年内已经戒烟的可能性是那些从没食用过鼻烟的烟民戒烟可能性的3倍到4倍。另一方面（尽管不是很重要），从未食用过鼻烟的烟民戒烟的可能性是那些在间或食用鼻烟的烟民的二倍。从戒烟的努力至少持续一天方面看，此次调查表明，使用过鼻烟的男性烟民，与没使用过鼻烟的烟民相比，更有可能在过去的一年里努力戒烟。此外，那些曾经食用过或每天都食用鼻烟的烟民也有较多人尝试戒烟，而这些人的比例与从不食用鼻烟者的比例相似。同样地，这项数据不一定反映出食用无烟烟草相对不食用无烟烟草的功效，而是反映了选择长期食用鼻烟者和不长期食用鼻烟者的性格特点起了作用。Tomar的研究[68]表明偶尔食用鼻烟的男性烟民为戒烟所做努力最大，但成功率最低。此项结果与另一项研究结果相一致。另一项研究表明混合食用两种烟草产品的人与食用一种烟草产品的人相比不容易戒烟[80]。因此，卷烟和无烟烟草混合食用可能会导致戒烟更加困难。
一组研究员前瞻性地对少数烟民的性格进行研究，这组烟民用无烟烟草作为戒烟或者暂时代替卷烟的方法[86]。这些研究员发现从卷烟向无烟烟草转变主要是出于健康方面的考虑，他们中许多人已经感受到吸烟对健康所带来的不利影响。向无烟烟草的过渡要么是立刻的，要么就是 一段时间禁止吸烟后。同样的一组研究员随后通过使用美国烟草公司生产的Skoal Bandits 和一个关于食用烟草对健康的影响的讲座作为戒烟方法就这一问题进行试点研究[87]。在63名寻求戒烟疗法的烟民中，一年中有31%的男性和19%的女性成功戒烟四周，总体成功率为25%。另外，7%的人减少了至少50%的吸烟量。值得注意的是，16个成功戒烟的人中有13个人在一年中平均每周消费2.3罐无烟烟草。另外6个受测人没有食用无烟烟草就戒烟成功。
今后研究方向
虽然有足够的原理表明无烟烟草具有被用作减少吸烟危害的方法的可能性，几个关键的问题还是显而易见的。在推荐使用无烟烟草作为减少卷烟和戒烟的方法前，需要陈述几个科学上的问题。
虽然与吸烟相比无烟烟草可以降低死亡率和发病率，它仍不是安全产品且有成瘾性。目前还不知道这种产品与现有的或未来的戒烟疗法相比会在多大程度上导致更大的得病几率。所以，需要测试和确定比较无烟烟草产品的副作用和益处的研究，包括嗜用可能性和这些研究对大量食用这种产品的影响。另外，需要进行在随机的、控制安慰剂的（使用非烟草产品作为控量）、将使用无烟烟草作为戒烟或帮助减少吸烟的试验，同时也要将无烟烟草与现有的戒烟疗法相比较。也需要进行确定继续食用无烟烟草的持续性、交替食用无烟烟草和卷烟的比例和接触烟草所带来的影响的研究。烟草产品的交替食用会产生更大的烟草毒素接触量[80]和得病率。在目前烟草行业宣传无烟烟草是比卷烟安全的产品和吸烟者在不能吸烟的场合可以食用这些产品的情况下这一问题需要仔细研究。
另外一个需要更系统更仔细地调查的问题是确定在戒烟或减少吸烟后吸食无烟烟草者的死亡率和发病率是否有所降低，特别是在改变烟草产品前长期接触烟草的情况下。如果这种烟草代替品经证明有利于戒烟，那么就应考虑食用无烟烟草的目标人群。目标人群应该是老烟民、收入来源有限的未买保险的低收入烟民或是使用现有的戒烟方法均告失败的吸烟者？需要对食用无烟烟草的方法进行研究以乐观对待成功戒烟，并使继续食用无烟烟草的可能性最小化。
最后，最重要的是要考虑公众健康和食用这些产品所涉及到的法律。考察总体危害不仅要看产品本身的毒性、这些毒素的吸收程度和对食用者个体的所减少的危害，也必须考察对整个群体的影响。例如，介绍这些降低患病几率和帮助戒烟的产品是否对公众有用？用这种方法食用无烟烟草是否会增加烟草在老烟民、新烟民、无法戒除无烟烟草或认为自己正在减少患病几率而继续食用无烟烟草的吸烟者中普及？随着无烟烟草的普及，从健康或作为卷烟或其他药物的代替品方面来说会有什么后果？先前的研究表明在美国食用无烟烟草比从不食用更有可能导致吸烟[68，88，89]。新烟民从食用无烟烟草过渡到卷烟将是一个严肃的公众健康问题，并有可能在具有市场竞争的文化环境中。向年轻人大力推广无烟烟草和为新烟民开发“新手”产品被认为是导致二十世纪七十和八十年代在美国的年轻男性中无烟烟草消费大量增加的因素。考虑所涉及到的法律包括与推荐食用一种据了解含致癌物、其他与烟草相关的毒素、与增加患心血管疾病和口腔病变几率相关联的因素和具有上瘾可能性的产品相联系的责任。
作为结语，无烟烟草毫无疑问是一种递送含有毒素的尼古丁的渠道，特别在一些国家尤其如此。既然药用尼古丁不会递送这些毒素，那么在特殊情况下使用尼古丁和治疗烟草上瘾的危害最小的产品将是药用尼古丁代替产品或其他治疗烟草上瘾的医疗方法（见表1）。也许应该加大力度开发更高效更强劲的治疗尼古丁上瘾的方法。还有，在“有可能减少接触产品”（PREPS）被认为能减少危害甚或减少接触，独立研究和对这些产品制定法规是很有必要的。法规的缺少和揭露无烟烟草产品中的毒素将对公众健康带来更多的是危害而不是益处。这个立法的过程必须从全球的角度考虑，因为在不同的国家这些产品的毒性有很到差别。另外，在美国不能宣称无烟烟草是减少吸烟的方法或戒烟工具，除非这些宣传语经过食品及药物监督局的批准。对药品的检测要求同样也适用于宣称能够用于戒烟、减少吸烟或用于减少接触和降低发病几率的口嚼不燃烟。
表1 含尼古丁产品对健康的相对影响及其价格
卷烟 无烟烟草 药用尼古丁
对健康的影响
肺病 +++ － －
二手烟 +++ － －
癌症 +++ + (口腔) －
口腔病变 +++ +++ －
心血管疾病 +++ ? ?
胚胎中毒 +++ ++ +
嗜用可能性
对成瘾的作用 +++ ++ +/－
药物与人体的相互作用 +++ ++ +/－
生理依赖的严重程度 +++ ++ +/－
成瘾
戒烟难度 +++ ++ +/－
价格 ++ ++ +++
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